AHC-Deutschland e.V.

Alternierende Hemipegie / alternating hemiplegie of childhood

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Alternierende Hemiplegie des Kindesalters 

- ein Update -

 

M.   KRUSE, F. EBINGER
  Abteilung V mit Schwerpunkt Kinderneurologie und
  Sozialpädiatrisches Zentrum
  Epilepsiezentrum
  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
  Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
 
 

Zusammenfassung   
  Die alternierende Hemiplegie im Kindesalter [(Alternating hemiplegia in   childhood (AHC)] ist eine sehr seltene paroxysmale neurologische Erkrankung,   die durch wiederkehrende alternierend beide Körperseiten betreffende   Lähmungsanfälle, Störungen der Okulomotorik, vegetative Störungen,   Bewegungsstörungen und eine progressive kognitive Beeinträchtigung   charakterisiert ist. Nach dem heutigen Stand der Forschung wird als   pathophysiologische Basis eine zerebrovaskuläre Dysfunktion, eine   mitochondriale Störung oder – und das scheint am wahrscheinlichsten – eine   Kanalerkrankung vermutet. Routinemäßige Laborbefunde, EEG und kraniale   Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zeigen keine   charakteristischen Befunde. Insgesamt existieren keine pathognomonischen   Untersuchungsbefunde oder genetischen Marker für die AHC, so dass die   Diagnose aufgrund des typischen klinischen Bildes und unter sorgfältigem   Ausschluss der Differentialdiagnosen erfolgt. Die Therapie basiert weitgehend   auf einzelnen Erfahrungsberichten. Das am häufigsten eingesetzte Medikament   ist der Kalziumkanalblocker Flunarizin. Der Langzeitverlauf der Erkrankung   ist spärlich dokumentiert, so dass bisher nur sehr begrenzt Aussagen über die   Prognose möglich sind. Seit 2005 wird ein europäisches Register über   Patienten mit AHC erstellt.
  

Alternating   Hemiplegia in Childhood
  – an Update
Abstract
  Alternating hemiplegia in childhood (AHC) is an extremely rare paroxysmal   neurological disease. AHC is characterized by recurrent alternating   hemiplegic attacks on both sides of the body, oculomotoric disturbances,   vegetative disorders, movement disorders and a progressive cognitive   impairment. Current research supposes that the pathophysiologic basis for AHC   is either a cerebrovascular dysfunction, a mitochondrial disturbance or an   ion channel disorder. Typical laboratory parameters, EEG and cranial   Computertomography or Magnetic resonance imaging, reveal no cha-racteristic   findings. As no pathognomonic findings or genetic markers for AHC exist,   diagnosis can only be made through typical clinical history and careful   exclusion of differential diagnoses. Therapy is mainly based on single case   reports with the most frequently used drug being the calcium channel blocker   Flunarizin. As the long term course of the disease has rarely been   documented, only limited statements about prognosis are possible. Since 2005   a European registry has been instituted to document patients with AHC.     
  Key words
Alternating hemiplegia, AHC, childhood, migraine, epilepsy,   Flunarizin  
  
  Bibliography
Neuropaediatrie 2007; 6: 64–69, © Schmidt-Roemhild-Verlag;   Luebeck, Germany; ISSN 1619-3873; NLM ID 101166293
  

Einleitung   
  Die alternierende Hemiplegie im Kindesalter (AHC „alternating hemiplegia in   childhood“) ist eine sehr seltene, paroxysmale neurologische Erkrankung, die   durch wiederkehrende alternierend beide Körperseiten betreffende   Lähmungsanfälle, Bewegungsstörungen, Störungen der Okulomotorik, vegetative   Störungen und eine progressive kognitive Beeinträchtigung charakterisiert   ist. Das typische Erscheinungsbild dieser Erkrankung wurde erstmalig 1971 von   Simon Verret und John C. Steele (57) beschrieben. Seither wurde in der   Literatur über mehr als hundert Patienten berichtet. Bei den meisten dieser   Berichte handelt es sich um Einzelfallbeschreibungen. In Deutschland sind   schätzungsweise 20 bis 30 Patienten betroffen. Aufgrund ihres   Erscheinungsbildes wurde die alternierende Hemiplegie im Kindesalter in der   Vergangenheit entweder als Migräneäquivalent, als Form der Epilepsie oder als   paroxysmale Bewegungsstörung eingeordnet (2, 25). Aktuell wird die AHC als   zerebrovaskuläre Dysfunktion, mitochondriale Störung oder Kanalerkrankung   diskutiert (44). Bisher liegen jedoch Ätiologie und Pathophysiologie der AHC   noch weitgehend im Dunkeln. Auch über Möglichkeiten der Therapie und die   Langzeitprognose existiert nur spärliches Wissen. Seit Mai 2005 wird in einem   europäischen Projekt unter Beteiligung neun europäischer Länder ein Register   für Patienten mit AHC erstellt. Aus diesem Anlass geben wir in diesem Artikel   einen Überblick über den Stand der Forschung.
  

Klinische   Symptomatik
  Da bisher keine pathognomonischen Untersuchungsergebnisse existieren, erfolgt   die Diagnose der AHC klinisch aufgrund der typischen Symptome und unter   sorgfältigem Ausschluss der Differentialdiagnosen. Die klinische Symptomatik   der AHC zeigt in der Regel ein typisches Bild:
  1. Auftreten vor dem Alter von 18 Monaten,
  2. wiederkehrende hemiplegische Attacken, welche mal die eine, mal die andere   Körperseite betreffen,
  3. andere paroxysmale Phänomene wie tonische/dystone Attacken, Nystagmus,   Strabismus, Dyspnoe und andere vegetative Phänomene, welche während der   hemiplegischen Anfälle oder isoliert auftreten,
  4. Episoden bilateraler Hemiplegie oder Quadriplegie, welche entweder als   Generalisation eines hemiplegischen Anfalls beginnen oder bereits von Anfang   an bilateral sind,
  5. sofortiges Verschwinden aller Symptome im Schlaf, mit möglichem   Wiederauftreten 10 bis 20 Minuten nach dem Aufwachen bei lang dauernden   Anfällen und
  6. Entwicklungsretardierung, mentale Retardierung und neurologische   Auffälligkeiten wie Choreoathetose, Dystonie oder Ataxie (2). Häufig sind die   plegischen Attacken auch von Kopfschmerzen begleitet (23, 38, 47). Zudem kann   sich bei älteren Kindern mit AHC unabhängig von den Anfällen das   charakteristische Bild einer Migräne entwickeln (23, 25). Auch das   Hinzutreten epileptischer Anfälle ist häufig (38, 47).
  

Verlauf   
  Die Erkrankung nimmt einen charakteristischen Verlauf, der nach Mikati et al.   (38) in drei Phasen eingeteilt werden kann: Phase 1 beginnt in   der Regel in den ersten Lebensmonaten und dauert etwa ein Jahr an. Die   typischen ersten Krankheitszeichen sind eine leichte Entwicklungsverzögerung   und intermittierende Störungen der Augenbewegung wie unilateraler Nystagmus   und/oder Blickdeviation. Diese okulomotorischen Symptome können mit dystonen   oder hemiplegischen Episoden assoziiert sein oder isoliert auftreten. Dystone   Attacken sind in dieser Phase häufig, hemiplegische Attacken treten meist erst   später in den Vordergrund. Oft wird das Krankheitsbild in dieser Phase als   Epilepsie fehldiagnostiziert und fehltherapiert. In Phase 2 werden   hemiplegische Attacken häufiger oder diese treten erstmalig auf. Es kann auch   zu Episoden von Quadriplegie kommen oder zu Attacken, bei denen die   Hemiplegie von einer zur anderen Körperseite wechselt. Die Attacken können   über Tage oder sogar Wochen anhalten. Zeitgleich oder unabhängig von den   plegischen Attacken zeigen sich häufig weiterhin tonische und dystone Episoden.   Auch Apnoeattacken werden berichtet. Manchmal kommen jetzt auch epileptische   Anfälle hinzu. Während dieser Phase verlieren die Patienten oft bereits   erworbene Fertigkeiten. Häufig treten bleibende neurologische Defizite auf,   z. B. in Form von spastischer Hemi- oder Quadriparese, hypotoner Hemi- oder   Paraparese oder Choreoathetose. Phase 2 dauert in der Regel ein bis fünf   Jahre. Phase 3 ist typischerweise durch eine persistierende   Entwicklungsverzögerung, bleibende neurologische Defizite und dystone und hemiplegische   Episoden gekennzeichnet. Diese Episoden sind jedoch in der Regel nicht mehr   so häufig wie in Phase 2.
  

Differenzialdiagnose   
  Die Diagnose gestaltet sich insbesondere im Anfangsstadium schwierig. Die   okulären und tonisch-dystonen Attacken werden häufig zunächst als Manifestationen   einer Epilepsie missinterpretiert und die Hemiplegien als Todd’sche   Lähmung fehlgedeutet, was in vielen Fällen eine erfolglose Therapie mit   zahlreichen Antiepileptika nach sich zieht. Von epileptischen Anfällen unterscheiden   sich die hemiplegischen Attacken bei der AHC durch das Fehlen einer   Beeinträchtigung des Bewusstseins der Patienten und das Fehlen epileptischer   Zeichen im EEG. Wie bereits erwähnt, kann es jedoch im Rahmen einer AHC auch   zusätzlich zu epileptischen Anfällen kommen. Eine wichtige   Differenzialdiagnose der AHC stellt die hemiplegische Migräne dar.   Diese beginnt jedoch selten vor dem 2. Lebensjahr und zeigt deutlich andere   klinische Zeichen als die AHC. Die Entwicklung persistierender neurologischer   Defizite ist bei der hemiplegischen Migräne äußerst selten und resultiert   dann aus dem Auftreten von migränösen Schlaganfällen. Diese sind im   Kindesalter selten und darüber hinaus von klaren strukturellen   Auffälligkeiten begleitet, welche in der Bildgebung dargestellt werden   können. Auch der typische Verlauf der AHC mit progressiven psychomotorischen   Defiziten findet sich bei der hemiplegischen Migräne nicht. Allerdings   treten, wie oben erwähnt, während einer plegischen Attacke oft Kopfschmerzen   auf (23, 38, 47), und ältere Kinder entwickeln nicht selten unabhängig von   den AHC-Attacken eine Migräne (23, 25). Weitere Differenzialdiagnosen sind   vaskuläre Erkrankungen, Koagulopathien, Stoffwechsel erkrankungen, wie z. B.   das MELAS-Syndrom („mitochondriale Enzephalopathie mit Laktatazidose und   schlaganfallähnlichen Episoden“), paroxysmale Dyskinesien und   demyelinisierende Erkrankungen (11). Ein seltenes Syndrom, welches starke   Ähnlichkeiten mit der AHC aufweist, ist die benigne familiäre nokturnale   alternierende Hemiplegie im Kindesalter (BNAHC). Bei der BNAHC   treten die hemiplegischen Anfälle ausschließlich aus dem Schlaf heraus auf,   während sie bei der AHC im Schlaf immer verschwinden. Im Gegensatz zur AHC   nimmt die BNAHC einen benignen Verlauf, bleibende neurologische oder mentale   Defizite wurden bisher nicht beobachtet (4, 14).
  

Pathophysiologische   Theorien
  Die Pathophysiologie der AHC ist trotz umfangreicher Untersuchungen   weitgehend ungeklärt. Das klinische Bild der AHC in Form von reversiblen   halbseitigen Lähmungen legt den Verdacht auf vorübergehende zerebrale   Ischämien z. B. auf vasokonstriktorischer Basis nahe. Der AHC könnte somit   eine zerebrovaskuläre Dysfunktion zugrunde liegen. Außerdem erinnern   bestimmte Symptome der AHC, wie das episodische Auftreten von Lähmungen, die   Auslösbarkeit der Anfälle durch Stress sowie das Vorhandensein von Dystonie   und Choreoathetose, an die Erscheinungsbilder bekannter mitochondrialer   Erkrankungen wie z. B. das MELAS-Syndrom. Dies spräche für das Vorhandensein   einer mitochondrialen Zytopathie bei Patienten mit AHC. Die starke   Ähnlichkeit, welche die AHC wiederum mit anderen episodischen Erkrankungen   wie z. B. der Migräne aufweist, legt die Hypothese nahe, es könne sich um   eine Kanalerkrankung, also eine Dysfunktion von Ionenkanälen der Zellmembran   handeln. Einige Untersuchungen deuten auf ein gehäuftes Auftreten von Migräne   bei nahen Angehörigen von AHC-Patienten hin (12, 38) und unterstützen somit   die Theorie einer Verwandtschaft beider Erkrankungen. Andere Studien konnten   hingegen keine ungewöhnlich hohe Inzidenz von Migräne in Familien mit AHC   feststellen (1, 2, 11, 47).  
  

Labor   
  Extensive Laboruntersuchungen zahlreicher Patienten haben bisher keine bei   der AHC regelmäßig auftretenden Abweichungen vom Normalbefund ergeben und   keine klaren Anhaltspunkte für eine zugrunde liegende Ätiologie geliefert.    
  
  EEG und Elektrophysiologie
  Elektroenzephalographisch zeigen sich während eines Anfalls keine   spezifischen Veränderungen. Meist ist das EEG (Elektroenzephalogramm) unauffällig;   zum Teil kann eine einseitige Verlangsamung beobachtet werden, welche im   Schlaf abnimmt (11, 16). Hiervon ist zu trennen, dass bei AHC-Patienten,   welche epileptische Anfälle entwickeln, epilepsietypische Potentiale gesehen   werden. Sonstige elektro physiologi sche Untersuchungen wie die Ableitung   evozierter Potentiale oder die Untersuchung des Blinkreflexes ergaben   uneinheitliche und teilweise widersprüchliche Ergebnisse (9, 20, 25-27, 41,   42, 45, 48).  
  
  Neuropathologische Untersuchungen
  Die neuropathologische Untersuchung eines verstorbenen AHC-Patienten von   Verret et al. (57) ergab als auffälligsten Be fund einen ausgedehnten   Neuronenverlust mit Astrogliose in der Pyramidenschicht beider Hippocampi und   eine signifikante Astrogliose der Thalami. Diese Veränderungen sind mit   wiederkehrenden hypoxischischämischen Episoden kompatibel. (8). Bei der   Autopsie des Gehirns eines AHCPatienten von Golden und French (22), der im   Alter von 44 Monaten an Rhabdomyolyse und Pneumonie verstorben war, fanden   sich hingegen keine strukturellen Läsionen oder Gefäßanomalien. Silver und   Andermann (53) berichten über 3 weitere Patienten mit unauffälliger Autopsie.    
  
  Kraniale CT und MRT

  Die Ergebnisse von bildgebenden Verfahren wie kranielle Computertomographie   und Magnetresonanztomographie zeigen bei der AHC in der Regel keine   Auffälligkeiten. Es finden sich lediglich gelegentlich milde Atrophiezeichen   (11, 38, 47).  
  
  Transkranielle Dopplersonographie
  Die Untersuchung zerebraler Arterien mittels transkranieller Dopplersonographie   an 5 Patienten ergab eine signifikante Steigerung der Flussgeschwindigkeiten   in der zur hemiplegischen Seite kontralateralen Arteria cerebri media, welche   für das Vorliegen iktaler Gefäßspasmen bei der AHC spricht (37).
  

SPECT   
  In der funktionellen Bildgebung mittels   Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) zeigten sich   widersprüchliche Ergebnisse: Iktal wurde bei einigen Patienten eine   Hyperperfusion der zur hemiplegischen Körperseite kontralateralen zerebralen   Hemisphäre beobachtet (3, 30, 38), während sich bei anderen eine   kontralaterale Hypoperfusion fand (38, 41, 59, 60). Einige Patienten wiesen   iktal mehrere hypoperfundierte Areale beider Hemisphären auf (51, 58). In   einem Fall wurde bei der SPECT-Untersuchung 2 Tage nach einem hemiplegischen   Anfall eine kontralaterale Hypoperfusion gefunden, nach 2-monatiger   erfolgreicher Flunarizintherapie zeigten sich keine Auffälligkeiten mehr   (27). Eine mögliche Erklärung für die widersprüchlichen Ergebnisse dieser   Studien könnten die verschiedenen Untersuchungszeitpunkte in   unterschiedlichen Anfallsstadien sein (44). Interiktal war die mit Hilfe von   SPECT ermittelte zerebrale Durchblutung entweder normal (3, 30, 58-60) oder   es bestand eine generelle Hypoperfusion (41, 42, 51).  
  
  PET
  Im Gegensatz zur SPECT ermöglich die Positronenemissionstomographie (PET)   eine bessere Auflösung und die Darstellung lokaler und regionaler   biochemischer Veränderungen. So konnte in PET-Studien bei AHC-Patienten eine   verminderte Glukosemetabolisation in einzelnen oder multiplen Arealen gezeigt   werden (17), was interessanterweise häufiger bei älteren als bei jüngeren   Kindern beobachtet wurde. Bei einer Patientin mit zerebellärer Atrophie   zeigte sich ein normaler zerebraler, jedoch ein erniedrigter zerebellärer   Glucosemetabolismus (39). Eine weitere PET-Studie mit drei Patienten konnte   iktal und postiktal eine lokal erhöhte Serotoninsynthesekapazität aufzeigen   (43).  
  

Muskel-   und Hautbiopsie
  Bei AHC-Patienten durchgeführte Muskelbiopsien waren meist unauffällig (11,   36, 40). Bei einzelnen Patienten wurde eine erhöhte intramuskuläre   Lipidkonzentration, eine Erhöhung oder auch Verminderung der mitochondrialen   Enzymaktivität sowie das Auftreten von subsarkolemmalen Mitochondrienklustern   festgestellt (38). Kürzlich wurden sowohl in den Hautals auch in den   Muskelbiopsien von AHCPatienten elektronenmikroskopisch Veränderungen in   glatten Gefäßmuskelzellen gefunden, die nach Meinung der Autoren auf eine   primäre oder sekundäre vaskuläre Pathophysiologie der AHC hindeuten, wobei   die glatten Gefäßmuskelzellen das initiale Ziel des Krankheitsprozesses   darstellen könnten (6).  
  
  Laktatkonzentration im Plasma

  Die Laktatkonzentration im Plasma zeigt bei der AHC in den allermeisten   Fällen keine Auffälligkeiten (11, 34, 38). Nevsimalova et al. 1994 (41)   fanden jedoch bei fünf von sechs AHC-Patienten erhöhte Laktatkonzentationen   und eine erhöhte Laktat/Pyruvat-Ratio. Chi et al. (15) beobachteten bei einem   AHC-Patienten eine pathologisch erhöhte Laktatkonzentration während eines   Glukosebelastungstests.  
  
  Magnetresonanzspektroskopie
des Muskels
  Die Magnet resonanz spektro skopie ergab bei einigen Patienten mit AHC   wiederholt eine Erhöhung der Intensität von anorganischem Phosphat (5, 19,   41), eine erhöhte freie zytosolische Adenosindiphosphat- Konzentration, eine   Verminderung des Phosphokreatinins und eine Verminderung des zytosolischen   Phosphorylierungspotentials (5, 19). Diese Veränderungen im Sinne eines   verminderten Energiestatus der Phosphat-enthaltenden Metaboliten des Inter   mediär stoff wechsels werten die Autoren als Hinweis auf eine mitochondriale   Dysfunktion. In der Untersuchung von De Stefano et al. (19) waren das Ausmaß   der vermuteten mitochondrialen Dysfunktion und der klinische Status der   Patienten voneinander abhängig. Während Nevsimalova et al. 1994 (41) aufgrund   der Beobachtung, dass bei ihren Patienten im Alter von 10 bis 30 Jahren   hauptsächlich die älteren auffällige Untersuchungsergebnisse aufwiesen, eher   eine sekundäre mitochondriale Störung vermuten, nehmen De Stefano et al. (19)   bei ihren Patienten eine primäre mitochondriale Störung an, weil sich die von   ihnen gefundenen Auffälligkeiten in asymptomatischen Muskeln zeigten. Kemp et   al. (31) hingegen fanden bei den fünf von ihnen untersuchten Patienten im Vergleich   mit gesunden Kontrollpersonen keine Auffälligkeiten des mitochondrialen   Stoffwechsels am ruhenden Muskel. Bei Muskelanstrengung war die Rate des   Abfalls der Phospho kreatinin konzentration bei den Patienten dreimal höher   als bei den Kontrollen, was auf verminderte Energiereserven schließen lässt.
  

Genetik   
  Die AHC tritt selten und in der Regel sporadisch auf, was die Identifikation   einer ursächlichen genetischen Mutation sehr erschwert. Ergiebiger könnten   die sehr wenigen beschriebenen Familien sein, bei denen mehrere Mitglieder an   familiärer AHC erkrankt sind (7, 29, 35, 40). Sie wurden in den USA (40),   Israel (35) und Griechenland (7, 29) beobachtet. Klinisch scheint die   familiäre AHC einen milderen Verlauf zu nehmen als die sporadische Form. In allen   Fällen wird von den Autoren ein autosomal dominanter Erbgang vermutet. In der   DNA-Analyse weisen alle betroffenen Mitglieder der als erstes beschriebenen   Familie aus den USA eine balancierte reziproke Translokation   46,XY,t(3;9)(p26;q34) auf (40). Bei der griechischen Familie wurde aufgrund   der partiellen Überlappung der Symptome von AHC und familiärer hemiplegischer   Migräne gezielt das ATP1A2-Gen untersucht, da Mutationen dieses Gens   mit der familiären hemiplegischen Migräne Typ 2 assoziiert sind (7, 18, 29,   55). Das ATP1A2- Gen befindet sich auf Chromosom 1q23 und codiert für   die Alpha2-Untereinheit der Na-K-ATPase, welche hauptsächlich in Neuronen und   Astrozyten in Herz und Gehirn vorkommt. Tatsächlich fand sich bei allen   betroffenen Familienmitgliedern eine Mutation des ATP1A2-Gens. Alle   nicht betroffenen Mitglieder der Familie sowie zusätzlich untersuchte   genetische Proben von Patienten mit sporadischer AHC wiesen keine   Auffälligkeiten im ATP1A2-Gen auf. Eine Translokation wie bei der   USamerikanischen Familie oder andere Auffälligkeiten im Haplotyp wurden bei   den untersuchten Proben nicht festgestellt (7, 55). Die DNA der israelischen   Patienten wurde bisher nicht untersucht. Weltweit wurden insgesamt 24 Fälle   mit sporadischer AHC in drei Studien auf Mutationen im ATP1A2-Gen   untersucht. Das Ergebnis war immer negativ (7, 33, 55). Bei vier Patienten   mit sporadischer AHC wurde zudem das CACNA1A-Gen untersucht, in   welchem sich ebenfalls bei der hemiplegischen Migräne Mutationen finden. Auch   hier zeigten sich bei der AHC keine Mutationen (24). Ein genetisches Korrelat   der sporadisch auftretenden Form der alternierenden Hemiplegie im Kindesalter   konnte somit bisher nicht gefunden werden.  
  
  Therapie

  Als Akutmedikation kann zu Beginn eines Anfalls Diazepam, Chloralhydrat oder   Niaprazin gegeben werden. In einigen Fällen gelingt es, den Anfall dadurch zu   beenden oder zumindest zu lindern, wobei auch geringe Dosen, welche nicht zur   Schlafinduktion führen, hierfür ausreichen können (47, 50, 52, 56). Das zur   Prophylaxe der AHC mit Abstand am häufigsten eingesetzte Medikament ist der Kalziumkanalblocker   Flunarizin, welcher sonst insbesondere als Migräneprophylaktikum   verwendet wird. Der Wirkmechanismus bei der AHC ist noch unbekannt. Obwohl   Flunarizin eine lange Halbwertszeit hat, die einen konsequenten Aufbau des   Plasmaspiegels über mehrere Wochen erfordert, tritt der Effekt auf die   hemiplegischen Episoden gewöhnlich sehr schnell ein. Ebenso verliert sich die   therapeutische Wirkung bei Absetzen des Medikaments rasch (10). Flunarizin   kann als Mittel der ersten Wahl angesehen werden, jedoch wird eine völlige   Attackenfreiheit nur bei wenigen Patienten erreicht (13, 38). Über den   Einfluss auf die nicht-paroxysmalen Manifestationen der AHC besteht   Unklarheit (38, 53). Bisher gibt es nur eine randomisierte, doppelblinde   Studie an 12 Patienten, welche eine Beeinflussung der Attacken belegt (12),   daneben gibt es mehrere Fallserien (10, 38, 49, 53). Insgesamt kann von einer   Reduktion der Häufigkeit, Schwere und Dauer der Attacken unter Flunarizin   ausgegangen werden. Informationen über die Wirksamkeit anderer Medikamente   bei AHC sind rar. Über Erfolge mit der prophylaktischen Gabe von Amantadin   (54) oder seinem Derivat Memantin (32) wurde berichtet. Zonisamid   zeigte bei einem Patienten eine eindeutige Besserung (46). Bei zwei   Patienten wurde Bromid erfolgreich eingesetzt (Persönliche Mitteilung:   Prof. Dr. U. Stephani, Univ.-Kinderklinik Kiel). Schließlich wurde kürzlich   in einem Einzelfallbericht (21) und in einer Fallserie von 6 Patienten (28)   eine deutliche Reduktion der Attackenhäufigkeit unter der Therapie mit Topiramat   demonstriert. Die Überprüfung in einer randomisierten Studie steht zwar   aus. Dennoch stellen diese Erfahrungen in Anbetracht der wenigen Daten zur   Therapie der AHC eine wichtige Information dar und geben Hinweise, bei   welchen Medikamenten sich eventuell ein therapeutischer Versuch lohnt.
  

Prognose   
  Über die Prognose der alternierenden Hemiplegie im Kindesalter ist wenig   bekannt. In der Literatur verliert sich die Spur der Patienten zumeist im   Erwachsenenalter, so dass Aussagen über den Verlauf in höherem Alter und die   Lebenserwartung derzeit nicht möglich sind. Die Frage, ob die Schwere, die   Dauer oder die Häufigkeit der Anfälle mit der Prognose der AHC korreliert,   lässt sich nicht sicher beantworten. Hinweise bestehen dafür, dass ein früher   Krankheitsbeginn und ein frühes Auftreten der hemiplegischen Anfälle mit   einer stärkeren Ausprägung der Entwicklungsverzögerung einhergehen.   Signifikante Hinweise dafür, dass die medikamentöse Therapie den   Langzeitverlauf der Erkrankung beeinflussen kann, liegen bisher nicht vor   (38).  
  
  Register für Alternierende
Hemiplegie im Kindesalter
  Seit Mai 2005 wird mit Förderung durch die Europäische Union ein europäisches   Register für Patienten mit alternierender Hemiplegie im Kindesalter erstellt.   Daran beteiligt sind bisher Italien, Spanien, Frankreich, Belgien, die Niederlande,   Großbritannien, Tschechien und die deutschsprachigen Länder. Das Register   soll erstmals klinische Daten möglichst vieler AHC-Patienten erfassen und   dadurch die Erforschung dieser seltenen Erkrankung erleichtern. Informationen   über das Register sind über die Internet-Seite www.enrah.net oder den   korrespondierenden Autor erhältlich.  
  
  Danksagung Diese Arbeit wurde durch die Europäische Union im Rahmen   des Framework Programme 6 [FP6] gefördert.
  

Literatur
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  Abteilung V mit Schwerpunkt Kinderneurologie
  und Sozialpädiatrisches Zentrum
  Epilepsiezentrum
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Ruprecht-Karls-Universität   Heidelberg
  Im Neuenheimer Feld 153

  D-69120 Heidelberg

 
 
 


     

Bericht aus einem Ärzte-Forum;

Alternierende Hemiplegie des Kindesalters (AHC): eine Fallvorstellung
S. Willers, D. Haffner, B.-Ch. Westphal, D. Hobusch
Universitätskinder- und Jugendklinik Rostock

Die alternierende Hemiplegie des Kindesalters ist eine seltene Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch anfallsartig auftretende wechselseitige Hemiplegien, einen psychomotorischen Entwicklungsrückstand und zum Teil andere neurologische Ausfälle gekennzeichnet ist. Die typischen Lähmungserscheinungen treten meistens vor dem 18. Lebensmonat auf und sistieren im Schlaf. Frühsymptome im Säuglingsalter können eine generelle Muskelhypotonie, intermittierende abnorme Augenbewegungen, dystone Bewegungsstörungen und autonome Störungen sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Wir berichten über ein 10-jähriges Mädchen mit dem typischen Bild einer alternierenden Hemiplegie. Im Alter von 6 Monaten wurde erstmals eine linksseitige Lähmung, die als Krampfanfall gedeutet wurde, beobachtet. Im weiteren Verlauf kam es dann zu den typischen wechselseitigen Hemiplegien, die zwischen 30 Minuten und mehreren Stunden andauern.
Die richtige Diagnose wurde im Alter von 28 Monaten gestellt. Seitdem wurde unsere Patientin probatorisch mit Flunarizin (1) (2), Memantine, Primidon, Clobazam, Lamotrigen, Topiramat und Chloralhydrat ohne nennenswerten Erfolg behandelt. Die Paresen selbst lassen sich in Dauer und Schwere durch eine Akuttherapie mit Diazepam oder Lorazepam günstig beeinflussen. Im Januar 2005 wurden im EEG erstmalig epileptiforme Muster (generalisierte ssw-Komplexe und eine positive Photosensibilität) gesehen. Unsere Patientin erhält jetzt eine Therapie mit Oxcarbazepin. Als Ursache der AHC werden Stoffwechselstörungen, eine Neurotransmitterstörung und migräneähnliche Pathomechanismen diskutiert. Bei einigen Patienten konnte eine Mutation im ATP1A2-Gen nachgewiesen werden.  

Sabine Willers

Allgemeine Pädiatrie II Universitätskinder- und Jugendklinik Rostock
Rembrandtstr. 12–16
18055 Rostock
(01.2005)

   

Allgemeine Kriterien für die Diagnose

Die Kriterien, die als wesentlich für eine Diagnose erkannt sind:

- Auftreten der Symptome vor dem 18. Lebensmonat,

- Halbseitenlähmung, alternativ Lähmung beider Körperseiten
Beschreibung der Alternierenden Hemilegie ;


1. Geschichte

Das Symptom der Alternierenden Hemiplegie (AHC) wurde zuerst 1971 durch Dr. Verret und Dr. Steele, beschrieben, die den Fall von 8 Kindern mit Halbseitenlähmung und Migräne dokumentierten, von denen drei besondere Symptome zeigten.

Das „AHC“ Syndrom war klar identifiziert und unterschied sich von anderen verwandten Erkrankungen durch eine Reihe bestimmter Kriterien (siehe unten) und wurde durch mehrere Berichte bestätigt. Eine Sitzung über das Syndrom wurde in Rom (1992) gehalten. Später anlässlich eines in Seattle abgehaltenen Symposiums (1997 USA) wurden mehrere Hypothesen bezüglich der möglichen Ursachen des Syndroms besprochen, und neuartige Forschungsmethoden (z.B genetische Studien) wurden vorgeschlagen. Die Ursache(n) des Syndroms bleiben unbekannt. Untersuchungen, die bis heute mit verschiedenen Kindern durchgeführt wurden (EEG, MRI, Haustieruntersuchung, SPECT, Karyotyp, metabolische Abschirmung) haben die Ätiologie und den Mechanismus des Leidens nicht geklärt. AHC wird als eine seltene Erkrankung betrachtet. (z.Zt. ca. 25 – 30 bekannte Fälle in Deutschland
- Auftreten anderer krampfartiger Phänomene:  
         tonische Anfälle,
         anomale Augenbewegungen,
         krampfartige Anfälle von Atemnot,
         autonome Phänomene verbunden mit Halbseitenlähmung oder
         unabhängig auftretend.

- Vorfälle von doppelter Halbseitenlähmung oder quadriplegia
         (Ganzkörperlähmung)

- Bemerkenswert ist, dass die Halbseitenlähmung verschwindet, wenn das
        Kind einschläft. Es kann 10-30 Minuten nach dem Erwachen wieder erscheinen.

- Fortschreitendes Auftreten von nichtkrampfartigen Charakteristika:
         neurologische Zeichen (Choreoathetose = Bewegungsunruhe in Form von
         zuckenden u. bizarr geschraubten Bewegungen), und Zurückbleiben in
         der Entwicklung.


3. Bemerkungen

- die Krankheit betriff sowohl Jungen als auch Mädchen,

- Beide, die halbseitig gelähmten Zeitabschnitte und die zugehörigen
         Zeichen variieren bei den verschiedenen Patienten. Keine klare Beziehung
         ist zwischen der Intensität und Häufigkeit der Attacken und dem Grad der
         Entwicklungsverzögerung offensichtlich

- Die paralytischen Anfälle und Entwicklungsverzögerung dauern in der
         Pubertät an und gehen beim erwachsenen Menschen weiter. Geistige
         Verzögerung verschiedener Stärke tritt in den meisten Fällen auf.  


4. Krankheitsmanifestationen

4.1. Halbseitenlähmung oder einseitige hypertonische Anfälle

Beschreibung:
Eine Seite (obere oder untere Gliedmaßen) wird schlaff (Hemiplegie) oder im Gegenteil steif mit Krümmung oder Überdehnung (hypertonisch). Sehr charakteristische Augenbewegungen (Zucken) treten häufig auf (Nystagmus).

Frequenz:
Alle Kinder haben paralytische Episoden unterschiedlicher Dauer von ein paar Minuten bis zu mehreren Tagen. Die Intensität der Symptome kann schwanken, und sie verschwinden vorübergehend während des Schlafes.

Beschleunigende Faktoren können erkannt werden. Sie schließen Gefühle (Freude oder Angst), körperliche Anstrengung oder Temperaturschwankungen ein. Der Effekt von Schlaf auf die Attacken ist ein sehr wichtiger Einfluss auf die Verfassung.

4.2. Halbseitenlähmung oder bilaterale Zeiten

Beschreibung:
Solche Episoden betreffen die vier Gliedmaßen, entweder in der Folge (veränderliche Halbseitenlähmung) oder von Anfang an (quadriplegia) häufig einhergehend mit merklichen dystonischen Phänomenen.. Sie sind häufig verbunden mit dem zeitweiligen Verlust der Sprache, anomalen Augenbewegungen, verminderter Wahrnehmungsfähigkeit. Merkliche Starrheit, Schreien (Weinen) und Atemstillstand treten häufig auf.

Häufigkeit und Dauer:
Solche Episoden sind weniger häufig als Halbseitenlähmungs-Anfälle. Sie dauern häufig Stunden oder Tage an, verschwinden während des Schlafs und kehren danach zurück, spontan oder verursacht. Den schwerwiegendsten Abschnitten kann ein Grad des Verfalls folgen.

4.3. Epileptische Manifestationen

Derzeit kommen sie nur bei ein paar Kindern während einer halbseitig gelähmten Phase vor. Meist erscheinen sie unabhängig und erfordern eine spezielle antiepileptische Behandlung. Der Verdacht besteht, das die Epelepsien auch durch die verwendeten Medikamente erst entsteht bzw. verursacht werden


5. Folgen der Krankheit

Die motorische Entwicklung kann verschiedenartig beeinträchtigt werden. Das Gehen wird häufig verzögert, Hypotonie tritt häufig auf und mangelhafte Bewegungskontrolle und/oder störende Bewegungen (Choreoathetose, Dystonie) treten in den meisten Fällen auf. Die kognitive Entwicklung ist normalerweise, aber nicht immer beeinträchtigt. Schulschwierigkeiten sind unvermeidlich. Heute bekommen sehr wenige Kinder eine normale Ausbildung mit angepasster Unterstützung. Die Mehrheit der Kinder braucht Ausbildung in Spezialeinrichtungen (IMP, EMP, IMPRO).


6. Verhalten

Betroffene Kinder können instabil, aggressiv oder depressiv sein. Sie leiden unter Gefühlsschwankungen, gewöhnlich von kurzer Dauer, und sind häufig ängstlich. Solche Störungen scheinen nicht mit der medizinischen Therapie verbunden, sondern von der Funktionsstörung selbst abhängig zu sein. Stimmungsänderungen können vor einem Anfall warnen. Älter Kinder und Jugentliche könnne lernen sich auf die kommende Situation einzustellen und vorzubereiten, soweit sie in der Lage sind eine kommende Lähmung frühzeitig zu erkennen bzw. zu bemerken. Hierbei ist es gut Sie in hrem Körpergefühl zu bestärken und zu unterstützen.


7. Management

Die Medizinforschung und das Ziel der Hilfe ist, durch eine dauernde Behandlung die Härte und Intensität der Anfälle zu beschränken. Bis jetzt scheint Sibelium (flunarizin) am wirksamsten zu sein, wenn es auch bei den meisten Kindern  die Angriffe nicht unterdrückt und nur etwas die Häufigkeit und die Intensität der Attacken vermindert. Andere Therapien werden zurzeit studiert und erforscht. Sorgfältige Fortsetzung und rehabilitierende Hilfe (Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, berufliche Therapie) sind sehr wichtig.